Navigace

Odeslat stránku e-mailem

Obsah

Méně časté lymfomy

I když v současné době rozeznáváme několik desítek druhů lymfomů, naprostá většina pacientů s lymfomem má některou z pěti či šesti nejčastějších diagnóz: difusní velkobuněčný

B-lymfom

  • Folikulární lymfom
  • Hodgkinův lymfom

MALT lymfom

  • Lymfom z lymfocytů žijících pod povrchy sliznic
  • Lymfom z buněk plášťové zóny či lymfom z malých lymfocytů

Napsat krátké srozumitelné pojednání o všech méně častých lymfomech tedy není reálné, protože samotný jejich výčet by zabral jednu nebo dvě stránky. Navíc se některý z těch nejčastějších lymfomů může objevit na neobvyklém místě nebo místech (například na kůži či v nervovém systému), a potom je nutné k pacientovi přistupovat rovněž úplně jinak než k ostatním nemocným se zdánlivě stejnou diagnózou. Pacienti s méně obvyklými druhy nemocí – a zdaleka nejde jen o lymfomy – se často cítí být na okraji zájmu ve srovnání s ostatními pacienty, kteří navštěvují
totéž zdravotnické zařízení či stejnou podpůrnou pacientskou skupinu. To je dáno dvěma důvody. Za prvé, obtíže vyplývající z jejich diagnózy se mohou od obtíží jiných pacientů výrazně lišit. Za druhé, léčebné postupy mohou být rovněž odlišné.
Takoví nemocní pak často obtížně nacházejí společnou řeč s ostatními pacienty, uvědomují si odlišnosti své léčby od léčby většiny ostatních a někdy mohou
mít pocit, že jsou kvůli svému neobvyklému druhu onemocnění svému okolí na obtíž. Samostatnou kapitolou pak může být přístup zdravotních pojišťoven, které pacientům se vzácnějšími druhy onemocnění leckdy odmítají hradit některé druhy léčby nebo jim přístup k těmto druhům léčby podstatně znesnadňují (například pacienti s jinými lymfomy, než pro které jsou určité léky schváleny, musejí za optimální léčbou dojíždět do velké nemocnice, která je vzdálená desítky kilometrů).


Jednou z nejčastějších otázek pacientů s méně obvyklými lymfomy je, proč nejsou léčeni stejně jako jiní pacienti, případně proč dostávají či nedostávají určitý lék?
Odpověď na tuto otázku na několika případech (kde se uvádějí čtyři druhy méně vyskytovaných lymfomů):

  •  lymfomy z T-lymfocytů, protože pacienty s těmito chorobami není možné léčit protilymfomovými protilátkami, které máme v současné
    době k dispozici
  •  lymfomy nervového systému, protože tyto pacienty je nutno léčit léky, které do nervového systému pronikají, ale zároveň jej příliš nepoškozují
  •  lymfomy žaludku, protože tito pacienti jsou často léčeni velmi neobvyklou protinádorovou léčbou, totiž antibiotiky
  • lymfomy kůže, které tvoří zvláštní skupinu onemocnění, jak co se týče léčby, tak obtíží, které z těchto onemocnění vyplývají
     

1. LYMFOMY JSOU NÁDORY Z BÍLÝCH KRVINEK - LYMFOCYTŮ
Podle funkce rozeznáváme dva základní typy lymfocytů – B lymfocyty a T lymfocyty. B lymfocyty jsou nutné k tomu, aby naše tělo mohlo tvořit protilátky proti infekcím, zatímco T lymfocyty buď přímo zabíjejí cizorodé organismy, včetně nádorových krvinek, nebo řídí a koordinují práci imunitního systému. Většina lymfomů, včetně Hodgkinova lymfomu, je tvořena lymfocyty B-typu. Pouze jeden z deseti pacientů v České republice má T-lymfom. Pacienti s těmito lymfomy se od sebe výrazně liší 
postižením jednotlivých orgánů a rozsahem i agresivitou onemocnění, takže je jen velmi malá pravděpodobnost, že se v ambulanci setkají dva pacienti, kteří by měli se svojí chorobou podobné zkušenosti. Co se týče léčby, pacienti s T lymfomy se od pacientů s B lymfomy liší především tím, že jejich nádorové buňky nemají na svém povrchu znak CD20, a tudíž nemohou být léčeni protilymfomovými protilátkami Mabtherou či Zevalinem. Existuje ještě jedna protilátka, která je namířena proti znaku CD52 – Mabcampath. Bohužel, i znak CD52 má na povrchu svých buněk
pouze malé množství pacientů s T lymfomem. Z toho všeho vyplývá, že při léčbě většiny pacientů s T lymfomy jsme v současné době odkázáni pouze na chemoterapii, což může opět budit dojem, že tito nemocní jsou určitým způsobem diskriminováni.Není to ovšem diskriminace úmyslná a v současné době je ve vývoji několik léků, u nichž se předpokládá, že by mohly zlepšit účinnost současné léčby u nemocných s T lymfomy. Zatím to však u žádného z nich nebylo s jistotou prokázáno.

2. PACIENTI S LYMFOMEM CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU
tedy pacienti s mozkovým, mozkomíšním či nitroočním lymfomem tvoří jen asi 1% všech pacientů s lymfomy. Tito nemocní mají většinou difusní velkobuněčný B-lymfom, což je nejobvyklejší druh lymfomu vůbec. Umístění v centrálním nervovém systému však z tohoto běžného lymfomu činí zcela zvláštní onemocnění. Jednak projevy tohoto lymfomu jsou neobvyklé – často jde o projevy podobné mozkové příhodě, může však jít i o zdánlivě obyčejné bolesti hlavy, poruchy vidění nebo jen o pomalé a nenápadné změny chování. To vše může vést k pozdnímu stanovení diagnózy. Navíc jsou mozkové cévy od okolní tkáně odděleny takzvanou hematoencefalickou bariérou, která má chránit mozek před průnikem
škodlivých látek. Sem pochopitelně patří i většina cytostatik a také léky tvořené velkými molekulami, tedy protilymfomové protilátky. Z tohoto důvodu je lymfomy centrálního nervového systému nutno léčit léky, které přes hematoencefalickou bariéru pronikají, což je především methotrexát. Aby tento lék nepoškodil krvetvorbu či další orgány, je nutné od určité doby po jeho podání až do jeho vyloučení podávat „protijed“, kterým jsou vysoké dávky kyseliny listové. K methotrexátu se přidávají i některá další cytostatika, malé dávky methotrexátu se podávají přímo do mozkomíšního moku nebo se léčba založená na methotrexátu
kombinuje s ozářením mozku. Pacienti s lymfomy centrálního nervového systému
měli dříve velmi špatnou prognózu. Dnes velmi záleží na fyzické kondici pacienta před zahájením léčby a také na věku. Pacienti mladší než 60 let a v dobrém celkovém stavu mají v současné době asi 50% šanci na vyléčení, a přestože
v posledních dvaceti letech nepřibyl do našeho léčebného arzenálu žádný nový lék, jejich prognóza se stále zlepšuje – jednak dřívější diagnostikou, jednak účinnějším používáním léčebných postupů, které máme k dispozici. 

3. LYMFOMY ŽALUDKU
jsou tvořeny takzvanou MALT tkání, tedy lymfocyty, které jsou přítomny v podslizničním vazivu. Tyto lymfocyty jsou v přímém kontaktu s mikroorganismy
a dalšími škodlivinami, které k nám pronikají především prostřednictvím trávicího traktu a dýchacího systému. U zcela zdravého člověka by se v žaludku tyto lymfocyty vyskytovat neměly, protože kyselé žaludeční šťávy většinu mikroorganismů spolehlivě zahubí. Existuje však bakterie jménem Helicobacter pylori, která se v tomto nepříznivém prostředí naučila žít. V Čechách je touto bakterií osídleno asi 40% lidí, v některých rozvojových zemích i přes 90%. U většiny
nosičů Helicobacter nepůsobí žádné obtíže, ale jeho přítomnost do žaludku spolehlivě přitáhne MALT lymfocyty. Ty vytvoří chronický zánět, na jehož podkladě se pak může rozvinout lymfom žaludku. Růst tohoto lymfomu je po dlouhou dobu závislý na přítomnosti Helicobactera. Podaří-li se Helicobactera včas vyhubit krátkodobým
podáváním běžných antibiotik, lymfomové buňky ztratí podnět k dalšímu množení a lymfom se „zahojí“. Ale pozor! Po určité době už lymfom ke svému růstu přítomnost Helicobactera nepotřebuje a podávání antibiotik nestačí. Pak je nutno přistoupit k léčbě chemoterapií či ke kombinaci chemoterapie s protilymfomovou protilátkou, eventuálně s ozářením. I v takovém případě je však dobré Helicobactera vyhubit, aby se lymfom znovu nevrátil.

4. KOŽNÍ LYMFOMY
se projevují většinou jako zarudlá ložiska či vyrážka na těle a na končetinách, vzácně dochází k tvorbě vystupujících nádorů či naopak k tvorbě vředů. Kožní lymfomy mohou pocházet z B i z T lymfocytů. U většiny nemocných se tyto
lymfomy chovají poměrně mírumilovně, i když někteří pacienti mají agresívní formu onemocnění, která může zasáhnout i mízní uzliny či jiné vnitřní orgány. U jednoho druhu kožního lymfomu se předpokládá souvislost s onemocněním boreliózou a podobně jako při léčbě lymfomů žaludku způsobených Helicobacterem se i zde doporučuje antibiotická léčba. I když se většina kožních lymfomů nechová agresivně, zdaleka se nedá říci, že by nepůsobily žádné obtíže. První věc je pochopitelně otázka kosmetická. I v dnešní době se část lidí dívá na pacienty s jakýmkoli druhem kožního onemocnění jako na „nečisté“ a štítí se jich. Dále tyto pacienty často sužuje svědění kůže. Řada pacientů žije s kožními lymfomy desítky let, ale nikdy se nevyléčí. Jejich onemocnění sice dobře reaguje na řadu druhů
léčby, ale po jejím vysazení se vrací. Léčba těchto chorob může způsobovat zvýšený sklon k jiným druhům rakoviny kůže nebo může zahubit vlasy, ochlupení, potní a mazové žlázy a způsobit tak další komplikace, které se léčí jen obtížně. Pacienti
s kožními lymfomy jsou tudíž na rozdíl od většiny ostatních pacientů s lymfomy pacienty „chronickými“, podobně jako pacienti s cukrovkou, ischemickou chorobou srdeční či chronickým plicním onemocněním. K tomu přistupuje i to, že většina z nich je léčena na kožních odděleních a s jinými pacienty s lymfomy se setkají, pouze
pokud jsou odesláni na hematologii či onkologii ke konzultaci nebo kvůli zhoršení své nemoci. Kožní lymfomy se zpočátku většinou léčí ultrafialovým zářením (proto zvýšené riziko rakoviny kůže), kortikoidními mastmi či cytostatickými roztoky.
Účinná je i celá řada celkově podávaných léků – interferon, u některých pacientů Mabthera, u jiných pacientů Mabcampath. Velmi účinným lékem je bexaroten, který však v současné době pojišťovny nehradí s odůvodněním, že lék je drahý a že kožní lymfom není život ohrožující onemocnění.


ZÁVĚR
Problematika vzácných lymfomů je tak složitá a obsáhlá, že ani u onemocnění,která jsou zmíňována, nelze uvést vše, co by mohlo pacienty s těmito chorobami zajímat. Není vždy jednoduché zodpovědět všechny otázky a už vůbec není jednoduché rychle a trvale vyřešit všechny problémy. Všem pacientům s méně častými druhy lymfomů či s chorobami, které mají neobvyklý průběh. Přesto by však pacienti s těmito onemocněními měli vytrvale hledat co nejlepší řešení svých potíží. Pokud Vám budeme moci být jakkoli nápomocni neváhejte nás kontaktovat rostřednictvím  naší poradny. 


T-buněčné lymfomy

Lymfomy z T lymfocytů patří k vzácným nádorovým onemocněním, které v České republice tvoří méně než 10% všech lymfomů. Mají pověst onemocnění se špatnou prognózou, což je do určité míry pravda. Na druhou stranu je nutno vzít do úvahy, že tato skupina chorob je tvořená velkým množstvím onemocnění, která se od sebe svým chováním mohou velmi lišit.

            Vzhledem k tomu, že se v dalším povídání nebudeme zabývat kožními lymfomy (článek o nich byl publikován v jednom ze starších čísel Bulletinu KLS) a lymfoblastovým lymfomem (jde především o onemocnění dětského a dospívajícího věku), alespoň je na tomto místě krátce zmíníme. Kožní T-lymfomy samy o sobě tvoří skupinu velmi různorodých onemocnění. Nejčastější z nich je mycosis fungoides, většinou velmi pozvolna probíhající choroba, vyznačující se velmi různorodě vyhlížející vyrážkou, většinou dosti svědivou, s tvorbou šupin. Často se jedná o onemocnění tak nenápadné, že od prvních projevů k diagnóze uplyne mnoho let. Průměrné přežití pacientů s touto chorobou se odhaduje na třicet let, což není špatné, vezmeme-li do úvahy, že mycosis fungoides většinou postihuje pacienty starší. Lymfoblastový T-lymfom je naproti tomu onemocnění velmi agresívní, chovající se podobně jako akutní leukémie a musí být také obdobným způsobem léčeno. V současné době je prognóza této choroby relativně dobrá (kolem 75% pacientů je vyléčeno), což je ale dáno i tím, že nemocní jsou většinou velmi mladí a dobře zvládají náročnou léčbu.

            T-lymfomy jiné než lymfoblastový T-lymfom a kožní lymfomy mají souhrnný název systémové periferní T-lymfomy. Jde o skupinu onemocnění, která se většinou zjistí v pokročilém stadiu, u starších pacientů, a často mají velmi rychlý průběh. Jejich diagnostika je poměrně obtížná. Často se jedná o onemocnění, která postihují jiné orgány než uzliny (například střevo, plíce), takže se pomýšlí na jiná nádorová onemocnění. Někdy je nutný opakovaný odběr vzorku na histologické vyšetření, než se dojde ke správné diagnóze. A někdy se T-lymfom chová tak agresívně, že se pacienti dostanou k lékaři až při život ohrožující komplikaci (střevní uzávěr nebo prasknutí střeva). Jestliže pak následuje rozsáhlá operace, je celkem pravděpodobné, že se pacient vůbec nedostane k tomu, aby mohl být léčen chemoterapií. Přitom všechny případy, kdy pacient není léčen vůbec nebo je léčen až ve velmi pokročilém stadiu, bez velké naděje na úspěch, se promítají do celkových statistik, což přispívá k jejich pověsti prognosticky nepříznivých onemocnění.

            Systémové periferní T-lymfomy se dělí na mnoho druhů onemocnění, která se liší svým způsobem vzniku, chováním (sem patří například jaké orgány postihují), citlivostí na chemoterapii a samozřejmě i prognózou. Prognosticky poměrně příznivým typem onemocnění je tzv. anaplastický ALK pozitivní T-lymfom. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů (polovina je mladších než 35-40 let) a přes své agresívní chování - mimo mízní uzliny postihuje i kostní dřeň, kůži a jiné orgány - je poměrně dobře citlivý na chemoterapii. Šance na vyléčení, udávaná jako pravděpodobnost přežití více než 5 let bez známek choroby, je odhadována na 65-80%. Jemu podobný je anaplastický ALK negativní T-lymfom. Liší se od předchozího tím, že v buňkách nemá bílkovinu ALK, která se prokazuje pomocí speciálních tkáňových barvení, postihuje o něco starší lidi (polovina pacientů je starší než 55-60 let), je o něco méně citlivý na chemoterapii a jeho prognóza je horší - vyléčí se 40-50% pacientů. Velmi však záleži na věku a pokročilosti onemocnění. U pacientů mladších než 40 let se udává, že není velký rozdíl mezi prognózou ALK pozitivního a ALK negativního lymfomu, což ovšem může být dáno odlišnou léčbou, jak brzy uvidíme.

            Většina ostatních systémových T-lymfomů patří do skupiny periferní T-lymfom, blíže nezařazený (odbornou zkratkou PTCL-NOS).  O pacientech s tímto druhem onemocnění se dá říci velmi málo, co by mělo obecnou platnost. To, že po 5 letech je jen 20-30% nemocných s tímto druhem lymfomu naživu, opravdu ukazuje, že vyhlídky většiny pacientů nejsou dobré. Jak již však bylo řečeno výše, je nutno vzít do úvahy, že do těchto statistik spadají i pacienti, kteří se k léčbě vůbec nedostanou nebo až ve velmi vážném stavu. Na druhé straně každý lékař, zabývající se lymfomy, má řadu nemocných, kteří žijí dlouhodobě bez známek choroby. Rozhodující bývá především to, jak je onemocnění citlivé na léčbu. Uvádí se, že jen kolem dvou třetin pacientů dosáhne kompletní remise, tedy stavu bez známek onemocnění, ale u těchto nemocných pak může být prognóza dobrá. Pokud onemocnění na léčbu citlivé není a kompletní remise se nepodaří dosáhnout, je prognóza vážná - ale i zde jsou možná překvapení. Vzpomínám si na pacienta, kterého jsme neúspěšně léčili třemi liniemi chemoterapie a který je nyní, více než rok po ukončení léčby, zcela v pořádku - většina známek onemocnění mu kupodivu vymizela poté, co jsme ho přestali léčit. Jiný pacient, jehož onemocnění na léčbu nezareagovalo vůbec, žil nadále s nitrobřišními uzlinami a postižením kostní dřeně, ale bez jakýchkoli obtíží, další tři roky, než zemřel na zcela nesouvisející chorobu. I když jde do jisté míry o ojedinělé případy, ukazuje to, že tyto nádory se chovají do značné míry nepředvídatelně, jinými slovy - stále toho o nich víme velmi málo.

            Jakým způsobem je možno zlepšit prognózu pacientů s T-lymfomy? Bohužel, v současné době nemáme žádný "zázračný" lék, jakým je rituximab (anti-CD20 protilátka) u B-lymfomů. Pacienti jsou tedy léčeni chemoterapií a za předpokladu, že jsou přijatelného věku a v dobrém celkovém stavu, podstupují transplantační léčbu. Transplantační léčba může být buď autologní (krvinky pochází od samotného pacienta) nebo alogenní (krvetvorné buňky jsou od zdravého dárce). Autologní transplantace se zdá být účinná u pacientů s anaplastickým ALK negativním  lymfomem, což je patrně důvod celkem dobré prognózy mladších pacientů na rozdíl od starších, kteří autologní transplantaci mít nemohou. Alogenní transplantace, při kterých pacient dostává od pacienta nejen krvetvorné buňky, ale i "novou" imunitu, se zdají být účinné u mladších pacientů s periferními T-lymfomy, blíže nezařazenými. Imunitní buńky od zdravého dárce totiž dokážou zničit zbytek nádorových buněk u většiny nemocných. Na druhé straně, protože tyto imunitní buňky nerozeznávají mezi nádorem a zdravými tkáněmi, může tato léčba vést k výrazným, i život ohrožujícím komplikacim.

            V současné době je pro nově diagnostikované pacienty s T-lymfomy, které mají na svých buňkách znak CD30 (sem patří ALK pozitivní i ALK negativní anaplastické T-lymfomy, ale i část periferních T-lymfomů blíže nezařazených) připravována v České republice studie ECHELON-2, která bude zkoumat účinnost nového léku, brentuximab vedotinu (známého též jako Adcetris) v kombinaci s jinou protinádorovou terapií. Brentuximab vedotin je protilátka proti znaku CD30 spojená s velmi toxickým cytostatikem, které je možno použít právě jen tehdy, když je pomocí antiCD30 protilátky posláno přímo do nádorové buňky. Tento lék, sám o sobě, je velmi účinný v léčbě Hodgkinova lymfomu, kde se podává  v případě návratu onemocnění, i u pacientů s CD30 pozitivním T-lymfomem, u kterých se nemoc vrátila. Uvedená studie je plánovaná pro nově diagnostikované pacienty, v jejím rámci je povoleno pacienty léčit i transplantací. Bude probíhat na dvou pracovištích v Praze - ve Všeobecné fakultní nemocnici a ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady - a dále v Brně a Hradci Králové. Je velmi dobře možné, že právě brentuximab vedotin  bude tím "zázračným" lékem, který dokáže zlepšit prognózu pacientů s T-lymfomy. Každopádně si to všichni velmi přejeme.